Σε περιπτώσεις χρόνια αυξημένης κοιλιακής πίεσης κατά την διάρκεια των κενώσεων – η οποία μεταφέρεται στη πύελο - όπως σε δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη ή διάρροια (π.χ. σε φλεγμονώδεις νόσους του παχεος εντέρου) τότε ο ινοελαστικός σκελετός αρχίζει να φθείρεται με αποτέλεσμα τη υπερβολική διόγκωση των αιμορροιδικών φλεβών. Τότε εμφανίζονται τα συμπτώματα της αιμορροιδοπάθειας.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ & ΒΑΘΜΟΙ ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ

Τα συμπτώματα της αιμορροιδοπάθειας περιλαμβάνουν:

• αιμορραγία
• πρόπτωση (εξωτερίκευση ή εξωτερικές αιμορροΐδες)
• αίσθημα βάρους στη περιοχή του πρωκτού
• ψηλαφητό μόρφωμα στη περιοχή του πρωκτού
• κνησμός (φαγούρα) στη περιοχή του πρωκτού

Ο πόνος δεν είναι σύνηθες σύμπτωμα της αιμορροιδοπάθειας παρά μόνο σε θρόμβωση ή νέκρωση των αιμορροΐδων που εμφανίζονται με πρόπτωση (εξωτερικές αιμορροΐδες), μία επείγουσα κατάσταση.

Μία ξεχωριστή περίπτωση αποτελεί η μεμονωμένα θρομβωμένη εξωτερική αιμορροΐδα, η οποία παρουσιάζεται συνήθως με οξύ πόνο - και όχι με αιμορραγία – ο οποίος υποχωρεί συνήθως μετά από μερικές ημέρες αν ο θρόμβος αίματος δεν αφαιρεθεί με μία μικρή επέμβαση.

ΒΑΘΜΟΙ ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ

Πρώτου βαθμού αιμορροιδοπάθεια:

Παρουσιάζεται με αιμορραγία αλλά όχι με πρόπτωση

Δευτέρου βαθμού αιμορροιδοπάθεια:

Παρουσιάζεται με πρόπτωση, η οποία ανατάσσεται αυτόματα. Μπορεί να συνυπάρχει αιμορραγία.

Τρίτου βαθμού αιμορροιδοπάθεια:

Παρουσιάζεται με πρόπτωση, η οποία ανατάσσεται με τη βοήθεια του ασθενούς. Μπορεί να συνυπάρχει αιμορραγία.

Τέταρτου βαθμού αιμορροιδοπάθεια:

Παρουσιάζεται με μόνιμη πρόπτωση. Συνήθως συνυπάρχει αιμορραγία.

Στην περίπτωση συμπτωματικής αιμορροιδοπάθειας και ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από βλέννη ή αίμα ανακατεμένο με τα κόπρανα, αλλαγή των κενώσεων ή κοιλιακά συμπτώματα τότε συνίσταται η ενδοσκοπική διερεύνηση (σιγμοειδοσκόπηση η κολονοσκόπηση) έτσι ώστε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο κάποιας παθολογίας του εντέρου, η οποία συνυπάρχει με αιμορροιδοπάθεια, όπως ο καρκίνος ή οι χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του παχέος εντέρου.

 Η βαθμοποίηση της αιμορροιδοπάθειας (συμπτωματικών αιμορροΐδων) βοηθά στο σχεδιασμό της προτεινομένης θεραπείας αλλά πρέπει να τονιστεί ότι και το μέγεθος των αιμορροΐδων παίζει ρόλο και μπορεί να επηρεάσει τη προτεινόμενη θεραπεία (π.χ. μεγάλες αιμορροΐδες πρώτου βαθμού).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της αιμορροιδοπάθειας είναι συντηρητική, επεμβατική ή χειρουργική, ανάλογα με:

• το βαθμό πρόπτωσης και το μέγεθος των αιμορροΐδων καθώς και
• τη συχνότητα και ένταση των συμπτωμάτων

Πρέπει να τονιστεί ότι η παρουσία των αιμορροΐδων αποτελεί ένα φυσιολογικό μηχανισμό, ο οποίος συμβάλλει στον έλεγχο των κενώσεων και αποφυγή της ακράτειας. Άρα λοιπόν η θεραπεία της συμπτωματικής αιμορροιδοπάθειας πρέπει να προτείνεται εφόσον διαταράσσεται η ποιότητα ζωής και η φυσιολογική ρουτίνα αυτών που πάσχουν από αιμορροιδοπάθεια.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική θεραπεία προτείνεται συνήθως σε 1ου ή και 2ου βαθμού αιμορροιδοπάθεια. Προτείνεται:

• διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, φρούτα και λαχανικά έτσι ώστε να οι κενώσεις να είναι μαλακές και να διευκολύνονται χωρίς να καταβάλλεται ιδιαίτερη προσπάθεια, η οποία αυξάνει τη πίεση στην περιοχή του πρωκτού και επιδεινώνει τα συμπτώματα
• υπακτικά φάρμακα (φάρμακα που διευκολύνουν τις κενώσεις) σε περιπτώσεις χρόνιας δυσκοιλιότητας
• τοπικές κρέμες, οι οποίες μπορούν να βελτιώσουν ήπια συμπτώματα
• φλεβοτονικά φάρμακα (φάρμακα που δρουν στις φλέβες των αιμορροΐδων), όπως το Daflon, τα οποία μπορούν να προσφέρουν ανακούφιση από τα συμπτώματα της αιμορροιδοπάθειας.

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επεμβατική αντιμετώπιση της συμπτωματικής αιμορροιδοπάθειας (1ου-3ου βαθμού) συνήθως προτείνεται όταν οι συντηρητικές μέθοδοι που αναφέρθηκαν δεν είχαν το επιθυμητό αποτέλεσμα και τα συμπτώματα επιμένουν ή γίνονται χειρότερα.

Υπάρχουν διάφορες επεμβατικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση των συμπτωματικών αιμορροΐδων (αιμορροιδοπάθειας) και με τις οποίες δεν αφαιρούνται οι αιμορροΐδες.

Οι επεμβατικές μέθοδοι έχουν ως σκοπό να περιορίσουν η και να εξαφανίσουν τα συμπτώματα και ο μηχανισμός που το επιτυγχάνουν βασίζεται στη συρρίκνωση των αιμορροΐδων. Αυτό επιτυγχάνεται με τη:

Α) διακοπή της αιματικής κυκλοφορίας των συμπτωματικών αιμορροΐδων μέσω:

• ένεσης σκληρηντικών ουσιών
• εφαρμογής ελαστικών δακτυλίων (banding)
• τοποθέτηση ραμμάτων (τα οποία διακόπτουν την κυκλοφορία των αρτηριών που αιματώνουν τις αιμορροίδες).

Β) πρόκληση τοπικού εγκαύματος μέσω:

• χαμηλής συχνότητας ηλεκτρικού ρεύματος
• ραδιοκυμάτων η
• laser.

Α. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

ΕΝΕΣΗ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ

Αποτελεί μία μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε πολύ στο παρελθόν και εξακολουθεί να χρησιμοποιείται. Προσωπικά την αποφεύγω και δεν τη χρησιμοποιώ διότι μπορεί να παρατηρηθούν σοβαρές επιπλοκές, όπως λοίμωξη, προστατίτιδα (φλεγμονή του προστάτη), έντονος πόνος, αιματουρία (αίμα στα ούρα) καθώς και ίνωση (ουλώδης ιστός) γύρω από το ορθό.

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΛΑΣΤΙΚΩΝ ΔΑΚΤΥΛΙΩΝ ( BANDING)

Η εφαρμογή των ελαστικών δακτυλίων στη βάση των συμπτωματικών αιμορροΐδων αποτελεί μία καλή μέθοδο αρχικής επεμβατικής αντιμετώπισης, ιδιαίτερα σε 2ου βαθμού αιμορροιδοπάθεια. Μπορεί να εφαρμοστεί είτε στο ιατρείο, κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης / σιγμοειδοσκόπησης είτε μετά από γενική αναισθησία, η οποία επιτρέπει καλύτερη στόχευση των αιμορροΐδων. Το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται από 50-60% και στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται καλά ανεκτή.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΡΑΜΜΑΤΩΝ - ΤΕΧΝΙΚΗ HALO (Haemorrhoid Artery Ligation Operation)

Η τεχνική HALO αυτή αντιπροσωπεύει μία μέθοδο κατά την οποία γίνεται τοποθέτηση ραμμάτων μέσα στο ορθό (τοποθέτηση ραμμάτων στις αρτηρίες που αιματώνουν τις αιμορροΐδες) έτσι ώστε να μειώνεται η κυκλοφορία στο αιμορροΐδικό πλέγμα των αγγείων και οι διογκωμένες αιμορροΐδες να συρρικνώνονται. Παράλληλα γίνεται δεύτερη τοποθέτηση στηρικτικών ραμμάτων στις αιμορροΐδες που προπίπτουν έτσι ώστε να επαναφέρονται στη φυσική τους θέση και να μένουν εκεί.

Ειναι μία αποτελεσματική τεχνική με ποσοστά επιτυχίας άνω του 80% τόσο στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων όσο και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής με μέτριου βαθμού μετεγχειρητικό πόνο.

Αποτελεί τη τεχνική προτίμησης μου.

Β. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΤΟΠΙΚΟΥ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΡΕΥΜΑΤΟΣ

Πρόκειται για μία ασφαλή μέθοδο κατά την οποία διοχετεύεται χαμηλής συχνότητας ηλεκτρικό ρεύμα σε αιμορροΐδες μέχρι 2ου βαθμού. Προκαλεί μετρίου βαθμού πόνο μετά τη θεραπεία και τα ποσοστά επιτυχίας είναι άνω του 80% με τη πρώτη θεραπεία αν και σε κάποιες περιπτώσεις χρειάζονται περισσότερες της μίας θεραπείες. Επειδή η άνοδος της θερμοκρασίας τοπικά δεν υπερβαίνει τους 2 βαθμούς Κελσίου με αποτέλεσμα μικρού βαθμού έκγαυματος (κάψιμο). Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται εδώ και πολλά χρόνια στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και τα τελευταία χρόνια στη Μεγάλη Βρετανία.

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΡΑΔΙΟΚΥΜΑΤΩΝ (ΜΕΘΟΔΟΣ RAFAELO)

Πρόκειται για μία σχετικά νέα μέθοδο, η οποία εφαρμόζεται σε αιμορροΐδες 1ου-3ου βαθμού με μέθη ή γενική αναισθησία. Έχει γενικά καλά αποτελέσματα αφού ο αναφερόμενος βαθμός επιτυχίας είναι άνω του 80% αν και δεν υπάρχουν μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησης ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτή τη μέθοδο. Παρουσιάζει λίγο ή μέτριο πόνο μετά τη θεραπεία και γενικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών.

LASER

Η τεχνική αυτή προκαλεί τη συρρίκνωση των αιμορροΐδων μέσω της διοχέτευσης μικρής χρονικής διαρκείας παλμικών κυμάτων laser στην αιμορροΐδα. Χρησιμοποιείται σε μικρές αιμορροΐδες μέχρι 2ου βαθμού. Δεν είναι ανώδυνη μέθοδος αλλά ο βαθμός και το βάθος του τοπικού εγκαύματος εξαρτάται από τη χρονική διάρκεια των παλμικών κυμάτων που δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 2-3 δευτερόλεπτα. Παρότι η μέθοδος αυτή απολαμβάνει μεγάλης δημοσιότητας εντούτοις δεν έχει δείξει ανωτερότητα σε σχέση με άλλες τεχνικές.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική θεραπεία (αιμορροιδεκτομή: αφαίρεση των αιμορροΐδων) αποτελεί τη τελευταία επιλογή θεραπείας και προτείνεται συνήθως σε μεγάλες (4ου βαθμού) και ιδιαίτερα συμπτωματικές αιμορροΐδες και όταν οι άλλες μέθοδοι έχουν συνήθως αποτύχει.

Επίσης αποτελεί τη θεραπεία επιλογής σε νεκρωμένες ή / και σε θρομβωμένες αιμορροΐδες, μία επείγουσα κατάσταση όπως προαναφέρθηκε.

ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΚΤΟΜΗ

Η χειρουργική τεχνική είναι είτε η παραδοσιακή αιμορροιδεκτομή (τεχνική Milligan Morgan), όπου οι συμπτωματικές αιμορροΐδες αφαιρούνται χειρουργικά με διαθερμία (χρήση ηλεκτρικής ενέργειας) είτε με ενεργειακή πηγή, όπως η συσκευή Ligasure. Παρόλο που μελέτες για την τελευταία μέθοδο (Ligasure) αναφέρουν λιγότερο πόνο συγκριτικά με την παραδοσιακή αιμορροιδεκτομή Milligan Morgan εντούτοις και οι 2 τεχνικές αφήνουν ένα ανοικτό τραύμα στη περιοχή του πρωκτού το οποίο είναι εξαιρετικά επώδυνο μετεγχειρητικά για τουλάχιστον 2 εβδομάδες και ο χρόνος επούλωσης μπορεί να κρατήσει κάποιες παραπάνω εβδομάδες. Μία παραλλαγή της τεχνικής Milligan Morgan ειναι η τεχνική Ferguson (κλειστή αιμορροιδεκτομή) με την οποία το τραύμα μετά την αιμορροιδεκτομή κλείνεται με ράμματα. Παρόλα αυτά οι μελέτες σύγκρισης των 2 τεχνικών δεν ανέδειξαν κάποιο συγκριτικό πλεονέκτημα όταν κλείνεται το μετεγχειρητικό τραύμα.

ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΤΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΚΟΠΤΟΡΑΠΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΟΣ (STAPLER) – PPH: η κατά LΟΝGO ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΚΤΟΜΗ

Η τεχνική αυτή βασίζεται σε αφαίρεση του βλεννογόνου (εσωτερικού τοιχώματος) του ορθού ακριβώς επάνω από τη περιοχή του πρωκτού με αποτέλεσμα να επαναφέρει τις αιμορροΐδες στη φυσική τους θέση. Συγκρινόμενη με την κλασική αιμορροιδεκτομη προσφέρει κάποια πλεονεκτήματα, όπως λιγότερο πόνο μετεγχειρητικά αλλά χειρότερο ποσοστό επανεμφάνισης (ποσοστό επιτυχίας περίπου 60% έναντι 75% της κλασικής αιμορροιδεκτομης στα 2 χρόνια) όπως έδειξε μία καλά σχεδιασμένη μελέτη της Μεγάλης Βρετανίας και ποσοστά επιπλοκών κοντά σε αυτά της παραδοσιακής αιμορροιδεκτομής. Επίσης δεν μπορεί να εφαρμοστεί αποτελεσματικά σε πολύ διογκωμένες αιμορροΐδες. Για όλους τους παραπάνω λόγους  η αιμορροιδεκτομή κατά Longo αποτελεί μία τεχνική όχι δημοφιλή πλέον και δεν την εφαρμόζω.