Εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένες γυναίκες, ως αποτέλεσμα χαλάρωσης των μυών του πυελικού τοιχώματος λόγω τοκετών (ειδικά σε τοκετούς μωρών μεγάλου βάρους) ή / και χρόνιας δυσκοιλιότητας και αύξησης της πίεσης στην πύελο (το κατώτερο τμήμα της κοιλιάς). Πιο σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί σε παθήσεις του συνδετικού ιστού, όπως το σύνδρομο Marfan ή σε νευρογενή ανορεξία.
ΜΕΡΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ
Η μερικού πάχους πρόπτωση του ορθού σχετίζεται συχνά με αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητα (δυσκοιλιότητα δυσλειτουργικής ή αποφρακτικής αφόδευσης). Προκαλεί διάφορα συμπτώματα όπως δυσφορία στη περιοχή του πρωκτού, αίμα ή βλέννα στα κόπρανα, δυσκοιλιότητα ή δυσκολία αφόδευσης (κένωσης). Η αρχική αντιμετώπιση του βασίζεται σε αυξημένη χορήγηση φυτικών ινών ή φαρμακευτικών συμπληρωμάτων ινών με σκοπό την αύξηση του όγκου των κοπράνων και τη βελτίωση των συμπτωμάτων. Σε εμμονή των συμπτωμάτων παρά τη συντηρητική αγωγή τότε μπορεί να αντιμετωπιστεί:
- επεμβατικά με τη τοποθέτηση ελαστικού δακτυλίου (banding) ή την εφαρμογή ραδιοκυμάτων, ή
- χειρουργικά με διάφορες μεθόδους, όπως η αφαίρεση ή πτύχωση της πρόπτωσης, ή με νεωτέρες μεθόδους όπως η τεχνική STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection) με τη βοήθεια ενός κυκλικού αναστομωτήρα (Stapler) διαμέσου του πρωκτού.
ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ
Σε αυτή την περίπτωση το ορθό εξωτερικεύεται με αποτέλεσμα να προβάλλει από το πρωκτό. Μπορεί επίσης να προκαλέσει ανάλογα με το μέγεθος της πρόπτωσης δυσφορία στη περιοχή του πρωκτού, αίμα ή βλέννα στα κόπρανα ή και ακράτεια (απώλεια του ελέγχου των κενώσεων). Παρότι η αυξημένη χορήγηση φυτικών ινών ή φαρμακευτικών συμπληρωμάτων ινών με σκοπό την αύξηση του όγκου των κοπράνων μπορεί να βελτιώσει σε κάποιο βαθμό τα συμπτώματα εντούτοις η θεραπεία είναι σχεδόν αποκλειστικά χειρουργική. Το μέγεθος της πρόπτωσης καθορίζει ως ένα βαθμό και τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Της οποιαδήποτε χειρουργικής αντιμετώπισης προηγούνται εξετάσεις με σκοπό τη διερεύνηση αιτίων δυσλειτουργίας ή παρουσίας παθολογικών καταστάσεων του πυελικού εδάφους ή του ορθού.
Η ενδοσκοπική εξέταση (κολονοσκόπηση ή ορθοσιγμοειδοσκόπηση) είναι απαραίτητη για να αποκλειστεί η παρουσία κάποιου όγκου.
Ο υπόλοιπος έλεγχος περιλαμβάνει:
- Μανομετρία πρωκτού και ορθού
- Ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα (διερεύνηση τυχόν ανατομικής βλάβης των σφιγκτήρων μυών του πρωκτού)
- Μαγνητική πρωκτογραφία (προς διερεύνηση της πυέλου και του πυελικού εδάφους έτσι ώστε να διαπιστωθεί η συνύπαρξη εντεροκήλης, ορθοκήλης ή κυστεοκήλης, καταστάσεις που μπορούν να συνυπάρχουν με την πρόπτωση του ορθού)
- Διάβαση του παχέος εντέρου (προς διερεύνηση συνύπαρξης δυσκοιλιότητας βραδείας διάβασης).
Η χειρουργική αντιμετώπιση και μέθοδος εξαρτάται από το μέγεθος της πρόπτωσης, την φυσική κατάσταση του ασθενούς και τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του πυελικού εδάφους. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η κάθε περίπτωση πρέπει να εξατομικεύεται μετά από συζήτηση με τον ειδικευμένο χειρουργό.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις για την ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού περιλαμβάνουν είτε κοιλιακές είτε περινεικές (τοπικά γύρω από τον πρωκτό) επεμβάσεις.
ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Η επέμβαση επιλογής είναι η ορθοπηξία, και η οποία βασίζεται στη χειρουργική ανόρθωση του ορθού και «στερέωση» του στο ιερό οστό με τέτοιο τρόπο που να αποφευχθεί η δημιουργία εκ νέου πρόπτωσης. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να γίνει και διόρθωση συνυπαρχουσών καταστάσεων του πυελικού εδάφους, όπως η ορθοκήλη και η εντεροκήλη (η κυστεοκήλη χρειάζεται μία επιπρόσθετη γυναικολογική επέμβαση). Η επέμβαση αυτή μπορεί να γίνει είτε με την ανοικτή μέθοδο είτε με την λαπαροσκοπική μέθοδο, λαπαροσκοπική ορθοπηξία, η οποία προσφέρει τα μεγάλα πλεονεκτήματα της χειρουργικής της γρήγορης αποκατάστασης (fast track surgery) αφού υπάρχουν:
- Μικρότερες τομές
- Μικρότερο χειρουργικό τραύμα
- Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και
- Λιγότερες επιπλοκές
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη γρηγορότερη κινητοποίηση τους ασθενούς, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, γρηγορότερη αποκατάσταση και επάνοδο στις φυσιολογικές δραστηριότητες.
Η ορθοπηξία μπορεί να συνδυαστεί και με αφαίρεση εντέρου (αν συνυπάρχει και δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης) αλλά οι διάφορες μελέτες δεν μας έχουν πείσει ότι η αφαίρεση τμήματος παχέος εντέρου προσφέρει κάποιο συγκριτικό πλεονέκτημα. Από την άλλη μεριά ενώ οι κοιλιακές επεμβάσεις με τη λαπαροσκοπικη μέθοδο συνίστανται σε νέα άτομα εντούτοις μπορούν να προσφερθούν και σε ηλικιωμένα άτομα αφού προσφέρουν όλα τα παραπάνω πλεονεκτήματα.
ΠΕΡΙΝΕΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Σε μικρού μεγέθους πρόπτωση και ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα προτιμούνται οι περινεικές επεμβάσεις. Οι κυριότερες περινεικές επεμβάσεις για την πρόπτωση του ορθού είναι οι επεμβάσεις Delorme και Altemeier και εκτελούνται αποκλειστικά τοπικά χωρίς τομή στην κοιλιά.
Η επέμβαση Delorme αφαιρεί ένα «γάντι» του βλεννογόνου (της εσωτερικής επιφάνειας) του ορθού και πτυχώνει το μυϊκό τοίχωμα του ορθού που προπίπτει. Είναι καλά ανεκτή επέμβαση από τους ασθενείς με μικρό χρόνο νοσηλείας αλλά μεγαλύτερο ποσοστό επανεμφάνισης της πρόπτωσης σε σχέση με τις κοιλιακές επεμβάσεις. Είναι μία επέμβαση η οποία μπορεί να επαναληφθεί σε περίπτωση επανεμφάνισης της πρόπτωσης του ορθού.
Η εγχείρηση Altemeier περιλαμβάνει εκτός από τη διόρθωση της πρόπτωσης και αφαίρεση τμήματος εντέρου, η οποία γίνεται τοπικά και εξολοκλήρου από το περίνεο. Η επέμβαση περιλαμβάνει επανένωση του εντέρου με τον πρωκτό (κολοπρωκτική αναστόμωση). Λόγω της αναστόμωσης έχει υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών σε σχέση με τη εγχείρηση Delorme όμως είναι μία καλά ανεκτή επέμβαση. Έχει και αυτή υψηλότερο ποσοστό επανεμφάνισης πρόπτωσης του ορθού σε σχέση με τις κοιλιακές επεμβάσεις.
Επέμβαση STARR (Stapled transanal rectal resection)
Η επέμβαση STARR χρησιμοποιεί έναν κυκλικό αναστόμωση (stapler) για την αφαίρεση της πρόπτωσης. Μία αναθεώρηση των αποτελεσμάτων με μεγάλο αριθμό ασθενών κατέδειξε σημαντικό αριθμό επιπλοκών και προβλημάτων μετά το χειρουργείο.
Σε γενικές γραμμές η επέμβαση επιλογής για την πρόπτωση του ορθού εξατομικεύεται και αποφασίζεται μετά τον προεγχειρητικό έλεγχο, την φυσική κατάσταση του ασθενούς και μετά από συζήτηση με τον ειδικευμένο χειρουργό.
