ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ & ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN’S

Υπάρχουν 2 κύριες μορφές χρόνιων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn’s. Αποτελούν νόσους, οι οποίες προσβάλουν το εσωτερικό τοίχωμα του εντέρου και προκαλούν φλεγμονή, δηλαδή μία αντίδραση σε διάφορα ερεθίσματα, η οποία προκαλεί ερυθρότητα και οίδημα (πρήξιμο).  Αξίζει να σημειωθεί ότι τόσο η ελκώδης κολίτιδα όσο και η νόσος του Crohn’s αποτελούν χρόνιες νόσους του εντέρου με περιόδους ύφεσης και περιόδους αναζωπύρωσης των συμπτωμάτων. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι ενώ διάφορα φάρμακα μπορεί να παρατείνουν τις περιόδους ύφεσης δεν υπάρχει ίαση και κάποιοι ασθενείς θα υποβληθούν, σε κάποια στιγμή της ζωής τους, σε χειρουργική επέμβαση.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Οι χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αποτελούν μία ομάδα νόσων οι οποίες εμφανίζονται κυρίως στο δυτικό κόσμο αλλά υπάρχει άνοδος της συχνότητας εμφάνισης σε πρόσφατα βιομηχανοποιημένες χώρες της Αφρικής, της Ασίας και της Νοτίου Αμερικής. Ενδεικτικά, η συχνότητα εμφάνισης των χρονιών φλεγμονωδών νόσων του έντερου, δηλαδή της ελκώδους κολίτιδας και η νόσου του Crohn’s, με βάση πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες κυμαίνεται από 1 στους 400 (Ηνωμένο Βασίλειο) μέχρι 1 στους 120 (Βόρεια Ευρώπη).

Η ελκώδης κολίτιδα πρωτοεμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 15-25 ετών και σε ίδια συχνότητα στα δυο φύλα αλλά με την ηλικία των 40 μειώνεται η συχνότητα της στις γυναίκες. Η νόσος του Crohn’s, από την άλλη μεριά, εμφανίζεται πιο συχνά σε άνδρες από ότι στις γυναίκες και στις ηλικίες από 10 μέχρι 40 ετών με μία ακόμη έξαρση μετά την ηλικία των 60 ετών. Η νόσος του Crohn’s είναι πιο συχνή σε καπνιστές.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Παρόλη την ερευνητική πρόοδο που έχει πραγματοποιηθεί τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα στον τομέα της γενετικής, δεν είναι ακόμα γνωστό τι ακριβώς ευθύνεται για την ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn’s. Γενικώς πιστεύεται ότι για τις χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου ευθύνεται ένας συνδυασμός γενετικών (γονιδιακών) παραγόντων και μη φυσιολογικής αντίδρασης του ανοσοποιητικού συστήματος (της αμυντικής λειτουργίας του οργανισμού έναντι επιβλαβών ουσιών) σε διάφορα μικρόβια του εντέρου. Αύτη η μη φυσιολογική αντίδραση πιθανώς πυροδοτείται από περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως:

• ιοί
• βακτήρια
• διαιτητικοί παράγοντες
• στρες

Παρόλα αυτά η έρευνα δεν έχει αποδείξει με σιγουριά οτι κάποιος από τους παράγοντες αυτούς ευθύνεται είτε για την ελκώδη κολίτιδα είτε για τη νόσο του Crohn’s.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου προκαλούν συμπτώματα τόσο από το γαστρεντερικό σωλήνα (παχύ έντερο, λεπτό έντερο, στομάχι, οισοφάγος, στοματική κοιλότητα) όσο και από άλλα όργανα, όπως το δέρμα, το συκώτι (ήπαρ), τα μάτια (οφθαλμοί) και τα κόκκαλα (οστά).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑ

Στην ελκώδη κολίτιδα προσβάλλεται μέρος ή ολόκληρο το παχύ έντερο και κανένα άλλο όργανο του γαστρεντερικού σωλήνα (όπως λεπτό έντερο, στομάχι, οισοφάγος, στοματική κοιλότητα). Η φλεγμονή προκαλεί επίσης έλκη και παραγωγή βλέννας, αιμορραγία από το ορθό ή / και διάρροια. Η κατανομή της ελκώδους κολίτιδας είτε περιορίζεται στο ορθό (οπότε ονομάζεται πρωκτίτιδα), είτε στο αριστερό μέρος του παχέος εντέρου (οπότε ονομάζεται αριστερή ή περιφερική κολίτιδα) είτε προσβάλει το μεγαλύτερο μέρος ή όλο το παχύ έντερο (οπότε και ονομάζεται πανκολίτιδα).

Στη νόσο του Crohn’s η φλεγμονή εκτός από το παχύ έντερο μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο του γαστρεντερικού σωλήνα. Συνήθως προσβάλλεται το τελευταίο κομμάτι του λεπτού εντέρου (τελικός ειλεός).

Η νόσος μπορεί να προκαλέσει:

• κοιλιακό πόνο
• διάρροια
• αιμορραγία από το ορθό
• κόπωση
• απώλεια όρεξης και βάρους
• στοματικά έλκη και
• αναιμία

Επιπρόσθετα η νόσος του Crohn’s μπορεί να προκαλέσει:

• περιεδρικά συρίγγια (μη φυσιολογική επικοινωνία με το δέρμα του πρωκτού) 
• ραγάδες
• συρίγγια (μη φυσιολογική επικοινωνία) με άλλα όργανα (έντερο, δέρμα, ουροδόχος κύστη, κόλπος).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΚΤΟΣ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

Τόσο η ελκώδης κολίτιδα όσο και η νόσος του Crohn’s μπορούν να συνδέονται με νόσους εκτός του γαστρεντερικού σωλήνα, όπως:

• αρθροπάθεια (πολυαρθροπάθεια ή αγκυλωτική σπονδυλίτιδα),
• ηπατοπάθεια (ηπατίτιδα, κίρρωση, πρωτοπαθή σκληρωτική χολαγγειΐτιδα),
• δερματοπάθεια (οζώδες ερύθημα ή γαγγραινώδες πυόδερμα)
• οφθαλμοπάθεια
• αμυλοείδωση

Επίσης στη νόσο του Crohn’s μπορεί να παρατηρηθεί: 

• έλλειψη βιταμινών
• χολολιθίαση («πέτρες στη χολή»)
• νεφρολιθίαση («πέτρες στα νεφρά»)
• θρομβοεμβολικά επεισόδια («θρόμβοι αίματος»)

Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι στην ελκώδη κολίτιδα υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου, ο οποίος αυξάνεται με κάθε δεκατία (είναι μεγαλύτερος του 20% στη τρίτη δεκαετία μετά την αρχική διάγνωση της νόσου). Στη νόσο του Crohn’s η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου είναι ανάλογη με την ελκώδη κολίτιδα σε περίπτωση που η νόσος αφορά το παχύ έντερο ενώ όταν η νόσος αφορά το λεπτό έντερο υπάρχει μικρή πιθανότητα καρκίνου του λεπτού εντέρου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι εξετάσεις για τη διάγνωση των χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου έχει δύο σκοπούς: την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την αξιολόγηση της βαρύτητας / έκτασης της νόσου.

Η διάγνωση των χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου βασίζεται στην:

• κλινική εικόνα (συμπτώματα)
• κλινική εξέταση και στο
• συνδυασμό της ενδοσκοπικής εξέτασης (κατά κανόνα κολονοσκόπησης) και βιοψίας, η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση των χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.

Είναι σημαντικό σε περίπτωση διάρροιας να εκτελείται καλλιέργεια κοπράνων ώστε να αποκλειστεί η πιθανότητα μικροβιακής λοίμωξης. Επίσης ο αρχικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος μπορεί να καταδείξει αναιμία, αυξημένους δείκτες φλεγμονής ή / και ελαττωμένη αλβουμίνη (πρωτεΐνη) του ορού, η oποία αντανακλά μειωμένη θρέψη.

Σε περίπτωση αναιμίας τότε εκτελείται αρχικώς κολονοσκόπηση και γαστροσκόπηση.

Οι ακτινολογικές μέθοδοι συνήθως δεν χρησιμοποιούνται συνήθως στον αρχικό έλεγχο των χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Ο βαριούχος υποκλυσμός (ακτινολογική εξέταση του εντέρου με βάριο) έχει αντικατασταθεί από την κολονοσκόπηση ενώ για την ακριβέστερη χαρτογράφηση της νόσου του Crohn’s στο λεπτό έντερο προτιμάται η μαγνητική τομογραφία      (MRI scan), αφού συνήθως έχει προηγηθεί ειλεοκολονοσκόπηση (ενδοσκοπική εξέταση του παχέος εντέρου και του τελικού τμήματος του λεπτού εντέρου, του τελικού ειλεού). Η αξονική τομογραφία (CT scan) συνήθως χρησιμοποιείται σε περίπτωση επιπλοκών.

Βαρύτητα / έκταση νόσου

Η κολονοσκόπηση επιτρέπει στη περίπτωση της ελκώδους κολίτιδας τη:

• διάγνωση,
• καταγραφή της έκτασης της νόσου
• βαρύτητας της φλεγμονής
• λήψη βιοψιών (αν περιορίζεται στο ορθό, στην αριστερή πλευρά του παχέος εντέρου ή επεκτείνεται στο υπόλοιπο παχύ έντερο).

Στη περίπτωση της νόσου του Crohn’s η κολονοσκόπηση βοηθά στην:

• αναγνώριση της νόσου τόσο στο παχύ έντερο όσο και στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και
• λήψη βιοψιών.

Στη νόσο του Crohn’s μετά την κολονοσκόπηση η μαγνητική τομογραφία (MRI scan) του λεπτού εντέρου βοηθά στη χαρτογράφηση και της έκτασης και βαρύτητας της νόσου στο λεπτό έντερο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία των χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου είναι κατά κανόνα φαρμακευτική, η οποία συνήθως προκαλεί ύφεση της φλεγμονής. Σε περιπτώσεις αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής να περιορίσει τη φλεγμονή, σε παρουσία επιπλοκών ή ανάπτυξης καρκίνου τότε θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

Η φαρμακευτική αγωγή στις χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου έχει ως πρωταρχικό σκοπό να περιορίσει τη φλεγμονή του τοιχώματος του εντέρου και κατά συνέπεια να προκαλέσει βελτίωση ή και τέλεια ύφεση των συμπτωμάτων αλλά και να διατηρήσει την ύφεση για το μεγαλύτερο δυνατό διάστημα. 

Τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου είναι:

• μη στεροιδή αντιφλεγμονώδη (αμινοσαλικυλικά)
• στεροειδή
• ανοσοκατασταλτικά και
• τα νεώτερα βιολογικά φάρμακα.

Ο μηχανισμός δράσης αυτών των φαρμάκων έχει ως στόχο τον περιορισμό της φλεγμονής. Συνήθως σε νέες περιπτώσεις χρονίων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου η αρχική θεραπεία γίνεται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (αμινοσαλικυλικά). Σε έξαρση των χρόνιων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικρό χρονικό διάστημα στεροειδή φάρμακα είτε ενδοφλέβια ή από του στόματος. Αν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αποτύχουν μακροχρόνια να θέσουν υπό έλεγχο τη φλεγμονή τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ανοσοκατασταλτικά  ή τα βιολογικά φάρμακα.

Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν:

• αντιβιοτικά
• αντιδιαρροϊκά
• υπακτικά (φάρμακα που βοηθούν τις κενώσεις)
• παυσίπονα
• φάρμακα που δεσμεύουν τα χολικά άλατα (αν μέρος του τελευταίου μέρους του λεπτού εντέρου νοσεί η έχει αφαιρεθεί)
• υγρή πρωτεϊνούχος τροφή σε συνδυασμό με κανονική τροφή.

Ειδικά στη νόσο του Crohn’s μπορεί να παρατηρηθεί έλλειψη σιδήρου, βιταμίνης Β12, ασβεστίου και βιταμίνης D και σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να χορηγείται ανάλογη φαρμακευτική αγωγή αναπλήρωσης.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χειρουργική θεραπεία νόσου του Crohn’s

Η πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στην παραγωγή νέων φαρμάκων όπως τα βιολογικά έχει ως αποτέλεσμα να μειωθεί ο αριθμός των ασθενών που θα οδηγηθούν στο χειρουργείο. Παρόλα αυτά η χειρουργική θεραπεία για τη νόσο του Crohn’s - και σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική θεραπεία - έχει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση της νόσου. Περίπου 1 στους 5 ασθενείς στα 5 χρόνια και 1 στους 4 στα 10 χρόνια από τη διάγνωση της νόσου του Crohn’s θα οδηγηθούν στο χειρουργείο.

Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι οι καπνιστές έχουν αυξημένη πιθανότητα να οδηγηθούν στο χειρουργείο σε σχέση με τους μη καπνιστές. Γι’αυτο το λόγο συνίσταται η διακοπή του καπνίσματος σε ασθενείς με νόσο του Crohn’s. 

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της νόσου του Crohn’s του λεπτού εντέρου

Οι ασθενείς με νόσο του Cronh’s του λεπτού εντέρου συνήθως οδηγούνται στο χειρουργείο σε περίπτωση επιπλοκής, δηλαδή:

• στένωση του εντέρου
• απόστημα (συλλογή πύου στην κοιλιά)
• συρίγγιο ( μη φυσιολογική επικοινωνία του εντέρου με άλλο τμήμα εντέρου ή άλλα όργανα)
• διάτρηση (δημιουργία τρύπας στο έντερο).

Χειρουργικές επεμβάσεις για τη νόσο του Crohn’s του λεπτού εντέρου

 Οι πιο συνηθισμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε αυτές τις περιπτώσεις είναι οι εξής:

• περιορισμένου βαθμού αφαίρεση του λεπτού εντέρου (εντερεκτομή)
• εγχείρηση για στενωμένη/ες περιοχή/ές του λεπτού εντέρου με διάνοιξη της στένωσης και χωρίς αφαίρεση του εντέρου (strictureplasty)  
• αφαίρεση τμήματος του λεπτού εντέρου που νοσεί μαζί με ένα μικρό τμήμα του παχέος εντέρου (τυφλό), όταν η νόσος αφορά το τελευταίο τμήμα του λεπτού εντέρου (τελικός ειλεός).

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας για τη νόσο του Crohn’s του παχέος εντέρου

Όταν η νόσος του Crohn’s αφορά το παχύ έντερο τότε η χειρουργική θεραπεία συνίσταται για τους ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία και λιγότερο συχνά για επιπλοκές, όπως η οξεία διάταση του εντέρου, αιμορραγία ή διάτρηση (δημιουργία τρύπας στο έντερο).

Χειρουργικές επεμβάσεις για νόσο του Crohn’s του παχέος εντέρου

Σε αυτές τις περιπτώσεις συνίσταται κατά περίπτωση:

• μερική αφαίρεση του παχέος εντέρου (τμηματική ή υφολική κολεκτομή)
• ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου (ολική κολεκτομή ή πανκολεκτομή), η οποία συνίσταται και σε περίπτωση καρκίνου του παχέος εντέρου
• προσωρινή εξωτερίκευση του λεπτού εντέρου (ειλεοστομία) με σκοπό την ύφεση των συμπτωμάτων και αποφυγή αφαίρεσης του εντέρου

Χειρουργική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας

Περίπου 1 στους 4 ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα θα οδηγηθεί στο χειρουργείο. Αυτό εξαρτάται από τη βαρύτητα της φλεγμονής και την έκταση της νόσου στο παχύ έντερο. Αν η νόσος περιορίζεται μόνο στο ορθό τότε είναι λιγότερο πιθανό να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με εκτεταμένη φλεγμονή, δηλαδή πανκολίτιδα (φλεγμονή σε όλο το παχύ έντερο). 

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας στην ελκώδη κολίτιδα

Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι:

• μακροχρόνια αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας να θέσει υπό έλεγχο τη φλεγμονή και να επιφέρει ύφεση της νόσου
• μακροχρόνια εξάρτηση απο τα στεροειδή φάρμακα
• επανειλημμένα σοβαρά επεισόδια της νόσου
• αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής να θέσει υπό έλεγχο συμπτώματα, όπως η επείγουσα επίσκεψη στη τουαλέτα και η απώλεια του ελέγχου των κενώσεων από τον ασθενή
• η επιβράδυνση της σωματικής ανάπτυξης σε νέα άτομα λόγω της χρόνιας φλεγμονής
• παρουσία προ-καρκινικών αλλοιώσεων στο εσωτερικό τοίχωμα του εντέρου (δυσπλασία)
• παρουσία καρκίνου

Σε αυτές τις περιπτώσεις οι χειρουργικές επέμβασεις επιλογής είναι:

• Αφαίρεση του μεγαλυτέρου μέρους του παχέος εντέρου (υφολική κολεκτομή) και ένωση του λεπτού εντέρου με το ορθό (ειλεο-ορθική αναστόμωση)
• Ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου (πρωκτοκολεκτομή ή πανκολεκτομή) και δημιουργία μόνιμης ειλεοστομίας (εξωτερίκευση του λεπτού εντέρου)
• Ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου (πρωκτοκολεκτομή ή πανκολεκτομή) και δημιουργία ειλεοπρωκτικής ληκύθου / ρεζερβουάρ (pouch), η οποία έχει στόχο την αποφυγή μόνιμης ειλεοστομίας.
• Σε επείγουσες περιπτώσεις, όπως η οξεία διάταση του παχέος εντέρου, αιμορραγία ή διάτρηση τότε η εγχείρηση επιλογής είναι η:

α) αφαίρεση του μεγαλυτέρου μέρους του παχέος εντέρου (υφολική κολεκτομή), διατήρηση του ορθού και δημιουργία ειλεοστομίας σε πρώτο χρόνο ενώ

β) σε δεύτερο χρόνο αφαιρείται το ορθό και δημιουργείται ειλεοπρωκτική λήκυθος (pouch).